|
مطالب مندرجه در اين برگ ضميمه محرمانه خواهد بود خواهشمند است استعلاميه زير را تكميل نموده و عينا اعاده فرماييد محل مهر و امضاء 1ـ نام مهدى در صورتى كه نام ديگرى داريد ذكر شود ندارد نام پدر عباسقلى 2ـ شهرت بازرگان لقب ندارد چنانچه قبلا شهرت ديگرى داشته ذكر گردد ندارد 3ـ تاريخ و محل تولد 1286 تهران شماره شناسنامه و محل صدور 20674 تهران مذهب مسلمان تابعيت ايرانى 4ـ نشانى كامل محل سكونت فعلى خيابان آمل كوچه پروين علائم مشخصه 5 ـ نشانى كامل محلهاى سكونت از سال 1327 تاكنون از مدارك مشاهده نگرديد 6ـ ميزان تحصيلات مهندسى هنر و صنايع نام مدارسى كه طى كرده با ذكر محل تاريخ خاتمه تحصيل دبيرستان دانشكده مدرسه مركزى هنر و صنايع پاريس 7ـ خدمت نظام وظيفه را در چه تاريخ 1 / 6 / 15 با چه درجه ستوان 3 در كدام قسمت گردان مهندسى در كجا لشكر 2 ساخلو مركز انجام داده است 8ـ متأهل است يا خير متأهل است 9ـ شغل و سمت فعلى استاد دانشكده فنى كليه مشاغلى كه دارا بوده اعم از دولتى و غير دولتى با ذكر سمت و مدت و خلاصهاى از سوابق خدمتى از تاريخ چهاردهم مهر 15 به سمت مهندسى در شركت سهامى كل ساختمان ايران استخدام شده و از تاريخ مهر 15 نيز در دانشكده فنى مشغول تدريس بوده است و از تاريخ 20 / 3 / 16 دانشيار دانشكده فنى گرديدهاند و در سال 21 از پايهدانشيارى به استادى ترفيع يافتهاند و در تاريخ 20 / 9 / 24 به سمت رياست دانشكده فنى تعيين و انتخاب شدهاند و در تاريخ 24 / 2 / 30 به سمت معاونت وزارت فرهنگ منصوب و در سال 30 به عضويت هيئت مديره شركت ملى نفت منصوب شدهاند و در سال 31 به سمت مديريت كل لوله كشى تهران منصوب و از تاريخ 24 / 8 / 33 منتظر خدمت شدهاند و براى بار دوم از تاريخ 7 / 8 / 34 به خدمت در دانشكده فنى مشغول شدهاند. 10ـ مسافرتهايى كه به خارج از كشور نموده ضمن تعيين : 1ـ تاريخ 35 علت عتبات محل خدمت عتبات توقف دو هفته ذكر نام همراهان 2ـ ٍ 37 ٍ مطالعه علمى ٍ آمريكا ٍ چهار ماه ٍ همسر خود 3ـ ٍ 38 ٍ مطالعه علمى ٍ آمريكا ٍ ٍ 4ـ ٍ 38 ٍ مطالعه علمى ٍ لبنان و اردن ٍ ٍ 11ـ به چه زبانهائى آشنائى دارد 12ـ تأليفات ـ مقالات ـ نشريات از مدارك مشاهده نگرديد 13ـ هرگونه سابقه فعاليت سياسى از قبيل شركت در احزاب، جمعيتها، كانونها اتحاديهها، سنديكاها، انجمنها با ذكر تاريخ و محل فعاليت توضيح داده شود. از مدارك مشاهده نگرديد 14ـ در حال حاضر در كدام يك از احزاب، جمعيتها، كانونها، اتحاديهها، سنديكاها، باشگاهها، انجمنها عضويت دارد از مدارك مشاهده نگرديد 15ـ آيا تا به حال از طرف مأمورين انتظامى بازداشت شده است در صورت بازداشت شدن تاريخ بازداشت تاريخ خاتمه بازداشت محل بازداشتگاه علت از مدارك مشاهده نگرديد * تاريخ 20 / 11 / 44 شماره: 9821 / 16 / ه از : ساواك بنادر و جزاير خليج فارس به : مديريت كل اداره سوم 312 تيمسار رياست سازمان اطلاعات و امنيت كشور بدين وسيله يك نسخه (4 برگ) فتوكپى نامهاى كه از تهران به عنوان مهندس بازرگان به آدرس برازجان زندان دژ ارسال داشتهاند جهت استحضار به پيوست تقديم و توجه آن مديريت كل را به جمله (ديشب جلسه تفسير منزل ما بود و جمعيت خيلى زياد شده بود) جلب مىنمايد. رئيس ساواك بنادر و جزاير خليج فارس، سرهنگ مكرى از طرف منصورى آقاى عطارپور لازم است در مورد مجالس تفسير قرآن كه اين روزها خيلى زياد است تحقيق شود. و بهرهبردارى لازم به عمل آيد 11 / 25 |